MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : AGINA GISELLA AYU MARGARETA
NISN : 3138908098
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : KEDIRI, 14-05-2013
No. Handphone : 081554844133
Asal Sekolah : SDN NGRONGGO 2 KEDIRI
Kategori Lomba : OLIMADA
Tanggal Daftar : 2026-01-21 17:44:46

Kediri, 17 Apr 2026

Peserta,

AGINA GISELLA AYU MARGARETA

Catatan Penting: