MTSN 2 KOTA KEDIRI

Jl. Sunan Ampel No. 12 Ngronggo, Kota Kediri 64127
Telp: (0354) 123456

Formulir Pendaftaran Lomba Milad Ke-48
Nama Lengkap : FATHAN AZRI ALFARIZKY
NISN : 3139499338
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Banjarnegara, 13-03-2013
No. Handphone : 085735834594
Asal Sekolah : SD MUHAMMADIYAH 1 NGADILUWIH
Kategori Lomba : OLIMADA
Tanggal Daftar : 2026-01-22 16:17:59

Kediri, 18 Apr 2026

Peserta,

FATHAN AZRI ALFARIZKY

Catatan Penting: